--- DOTTOR ALBERTO BONFIGLIO ---

Specialista in Ortopedia e Traumatologia


 VISITE ORTOPEDICHE

ESAMI ELETTROMIOGRAFICI


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Artrosi e protesi del ginocchio

Il Dottor Alberto Bonfiglio, specializzato nella cura della gonoartrosi (artrosi del ginocchio), visita per appuntamento in diversi ambulatori della Sardegna (Cagliari, Quartu Sant'Elena, Oristano, ...), vanta una notevole esperienza nel campo della chirurgia protesica al ginocchio. Le protesi al ginocchio sono sostanzialmente di due tipi:

  • totali
  • parziali o monocompartimentali

                    

Cause

La gonalgia, ovvero il dolore al ginocchio, è un sintomo molto comune che può riconoscere molteplici cause. Può essere causato da tendiniti, lesioni dei menischi, patologie infiammatorie, patologie dell’osso ma, certamente, la gonartrosi, ovvero l’artrosi del ginocchio, rappresenta una delle cause di dolore più frequenti.
L’artrosi del ginocchio si può classificare come primitiva, quando non si riconosce una evidente causa determinante, e come secondaria, quando al contrario si può evidenziare una causa principale specifica.
Tra le cause delle forme secondarie possiamo ricordare; fratture, infezioni, lesioni dei legamenti e dei menischi, malattie infiammatorie di natura reumatica, malattie della sfera neuro-muscolare, malattie a trasmissione genetica che interessano l’apparato locomotore, e malattie metaboliche ed ematologiche. Cause indirette o concause più frequenti sono l’obesità, o comunque il sovrappeso, l’eccessivo sovraccarico funzionale in particolari attività lavorative o sportive ed il fumo.
La gonartrosi, nella sua forma primaria, è caratterizzata da una primitiva degenerazione della cartilagine articolare del ginocchio che progressivamente si assottiglia sino a scomparire completamente con esposizione dell’osso sottostante. L’evoluzione della patologia passa attraverso uno stadio di condromalacia o rammollimento, in cui la cartilagine perde la sua normale compattezza risultando più cedevole, quindi si ha la fase della fissurazione, della fibrillazione ed infine l’artrosi vera e propria con erosioni ed esposizione dell’osso. L’organismo cerca di reagire mediante la formazione di processi ossei, detti osteofiti, che sono delle neoapposizioni ossee che hanno lo scopo di stabilizzare l’articolazione, di aumentarne la superficie articolare per ridurre gli attriti e di limitare l’escursione articolare per diminuire il dolore. Si ha inoltre un addensamento dell’osso sub-condrale nel tentativo di sostenere i carichi aumentati per le deviazioni assiali e non più ammortizzati dalla cartilagine articolare.
Tali compensi, tuttavia, sono inefficaci; non riescono a rallentare la malattia ed, anzi, possono risultare controproducenti.

Sintomi

Il sintomo principale è certamente il dolore che è cronico-ingravescente. E’ un dolore che il paziente riconosce, più intenso al carico, diffuso a tutto il ginocchio ma più frequentemente localizzato sul versante interno, e/o anteriore per coinvolgimento della articolazione tra rotula e femore.
Al dolore si accompagna la progressiva deformità del ginocchio che può essere in varo (arti inferiori a “parentesi” con angolo tra coscia e gamba aperto all’interno) o in valgo (arti inferiori a “X” con angolo tra coscia e gamba aperto all’esterno), e la presenza di protuberanze dolorose dovute agli osteofiti. Si ha inoltre una sempre maggiore limitazione del movimento articolare con rigidità ed un coinvolgimento progressivo delle parti molli con degenerazione dei menischi, usura dei legamenti crociati, retrazione ed elongazione dei legamenti collaterali e della capsula a seconda della deformità.
E’ facile, inoltre, che il paziente vada incontro a sempre più frequenti complicanze infiammatorie con artrosinovite, dolore acuto e presenza di abbondante liquido sinoviale in articolazione. L’artrosi può anche complicarsi acutamente per insorgenza di sofferenza dell’osso con edema e per fenomeni di lesioni osteocondrali, con drastico peggioramento del dolore.
Da quanto detto, si capisce come la malattia artrosica del ginocchio conduca, nel tempo, ad un grave deficit funzionale con perdita della muscolatura, ipomobilità e riduzione della capacità deambulatoria.

Esami

Spesso un semplice esame radiografico sotto carico del ginocchio in antero posteriore e laterale a 30° è sufficiente per confermare la diagnosi. In taluni casi, tuttavia, è necessario effettuare una Risonanza Magnetica e/o una TAC per meglio valutare la qualità dell’osso.

Quale terapia?

La terapia dipende dall’età del paziente, dalle sue motivazioni e condizioni generali e dalla fase evolutiva della malattia e si avvale di un approccio medico-fisoterapico oppure chirurgico che può essere artroscopico o tradizionale open.
In una fase iniziale sono indicati integratori di sostegno del metabolismo della cartilagine e farmaci antiinfiammatori; inoltre si raccomanderà di praticare un buon programma di rieducazione funzionale teso al rinforzo muscolare, al mantenimento della mobilità articolare ed al miglioramento della propriocezione e dell’equilibrio.
Si potrà praticare una terapia infiltrativa di viscosupplementazione con acido ialuronico intrarticolare associato, in certi casi, con farmaci steroidei.
La terapia non chirurgica, ovviamente, sarà praticata anche ai pazienti con artrosi avanzata che non possano essere sottoposti ad intervento chirurgico per età e/o per complicanze di carattere generale internistico.
Un approccio chirurgico mini-invasivo di tipo artroscopico può essere molto utile per, ad esempio, rimuovere un corpo libero intrarticolare o trattare delle lesioni meniscali ottenendo, in certi casi, un ottimo risultato.

Nei casi di artrosi avanzata, quando possibile, la terapia più indicata è certamente quella chirurgica di sostituzione o artroplastica protesica.

Intervento di artroprotesi

L’intervento di artroprotesi del ginocchio è molto efficace nel ridurre, e spesso annullare, la sintomatologia dolorosa e permette di ottenere una buona escursione articolare e recuperare una autonomia deambulatoria.
In buona sostanza consiste nella asportazione delle superfici articolari danneggiate e nell’impianto di componenti protesiche che ne riproducano la forma e, per quanto possibile, la funzione. Gli impianti sono generalmente costituiti da leghe di cromo-cobalto e si interpone tra la parte femorale e quella tibiale un inserto in materiale plastico, polietilene cross-linked, che ha un’altissima resistenza all’usura.
Esistono due tipi fondamentali di protesi: le protesi totali e le protesi parziali o monocompartimentali.
Nelle protesi monocompartimentali, per forme di artrosi meno gravi, viene sostituita solo una parte del ginocchio: protesi monocompartimentale mediale se interessa il compartimento femoro-tibiale interno o protesi monocompartimentale laterale se interessa la parte femoro-tibiale esterna.
Quando l’artrosi è avanzata ed interessa anche il compartimento femoro- rotuleo, come accade più frequentemente, si utilizza la protesi totale o tricompartimentale, associando in casi selezionati la protesizzazione della rotula.

Riabilitazione

L’intervento ha una durata di circa 90 minuti e si effettua in anestesia spinale. Il paziente inizia la fisioterapia il giorno dopo: deambulazione consentita da subito con appoggi; recupero del tono muscolare e della escursione articolare; esercizi per l’equilibrio e la propriocezione.
In quarta giornata dall’intervento viene dimesso dal nostro reparto ed inviato nel reparto di riabilitazione per altre due settimane. La fisioterapia va continuata per diversi mesi in centri di riabilitazione o a domicilio.

Complicanze

L’intervento di artroprotesi di ginocchio è un intervento efficace che permette al paziente di riacquistare una buona qualità di vita con netto miglioramento del dolore e buona funzionalità.
Tuttavia è importante chiarire ed informare il paziente che si tratta di un intervento di “ortopedia maggiore” che può essere gravato di complicanze anche gravi che possono essere di natura anestesiologica, medica o più propriamente ortotopedica.
Tra queste l’infezione ,pur rara con una incidenza fino al 3% degli interventi, è particolarmente temuta perché anche quando trattata tempestivamente può portare alla rimozione della protesi e rendere necessarie lunghe terapie antibiotiche.
Altra complicanza importante è la trombosi venosa, ormai sempre più infrequente con l’utilizzo dei moderni protocolli antitrombotici e riabilitativi.
Esiste inoltre la possibilità di una mobilizzazione asettica, cioè non legata ad infezione, che può avvenire a distanza dell’intervento in relazione ad una molteplicità di fattori: abuso funzionale, scarsa qualità dell’osso, insufficiente riabilitazione muscolare, insufficiente correzione degli assi di carico, mancata riduzione ponderale, alterazioni del metabolismo osseo, etc.

Preparazione all’intervento

La fase preparatoria alla chirurgia, che nella nostra equipe è coordinata da uno specialista in medicina interna, è fondamentale per ridurre al minimo l’incidenza di complicanze.
Infatti , spesso le infezioni sono legate all’attivazione di focolai batterici già presenti nell’organismo per cui noi richiediamo sempre un esame preliminare dal dentista, un tampone nasale ed un esame batteriologico delle urine per escludere infezioni latenti subcliniche.
Il paziente dovrà praticare prima dell’intervento un ecocolordoppler artero venoso degli arti inferiori, ed eventualmente dei vasi del collo, per svelare possibili ostruzioni vascolari.
In alcuni casi sarà opportuno richiedere anche dei test allergici per valutare possibili intolleranze ai metalli o al cemento acrilico.
Tra i fattori che più frequentemente predispongono all’insorgenza di complicanze ricordiamo:l’obesità, il diabete ed il fumo; il paziente deve esserne attentamente informato dei rischi e stimolato a dimagrire, a mantenere sotto controllo i valori della glicemia ed a ridurre l’uso di tabacco.
Il contributo dello specialista internista nel preoperatorio e nell’immediato post operatorio si è rivelato molto importante nel ridurre e gestire le complicanze e nel facilitare la ripresa dopo l’atto chirurgico.

Considerazioni finali

E’ importante che il paziente non sottovaluti l’intervento e che abbia ben chiaro che l’atto chirurgico è solo una fase del complesso processo che sintetizziamo con l’espressione di “artroprotesi di ginocchio” e che comprende la fase preparatoria all’intervento, la fase chirurgica vera e propria e la fase riabilitativa.
Tutte queste tre fasi sono importanti per la riuscita dell’intervento e per la soddisfazione finale del paziente.

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